O que são glosas hospitalares?

A glosa hospitalar é a ausência de pagamento de operadoras de saúde de itens presentes em contas hospitalares de pacientes após terem sido atendidos.

Esse processo acontece ao longo de uma análise da conta hospitalar que costuma ser realizada por um médico auditor ou enfermeiro responsável por conferir se os medicamentos, procedimentos, diárias, equipamentos, honorários e outros pontos estão de acordo com os protocolos determinados pelo hospital e pela operadora de saúde.

Se o auditor julgar determinado procedimento impertinente, desnecessário ou avaliar que ele não está no contrato com o prestador de serviço, ocorre o que chamamos de glosa e o pagamento não é liberado.

Os impactos da glosa médica e hospitalar

É comum que a glosa médica e hospitalar esteja relacionada com o processo de agendamento e atendimento dos pacientes, principalmente em locais que ainda fazem esses processos de maneira manual.

Neste cenário, geralmente em processos de agendamento e atendimento de pacientes manuais, existem: 

• erros no preenchimento de planilhas e formulários;
• falta de conhecimento em relação às datas de vencimento;
• falta de conhecimento em torno de questões que envolvam o contrato;
• falhas no faturamento;
• processos burocráticos para autorizar procedimentos.

Todos esses pontos são alguns exemplos de situações que levam a glosas no sistema de um hospital ou clínica.

Os impactos disso tudo refletem principalmente no financeiro, pois quando a operadora do plano de saúde se recusa a fazer o pagamento de um procedimento que já foi feito, é o hospital que precisa arcar com o prejuízo.

Desse modo, o faturamento do hospital é prejudicado e quando a glosa se torna frequente na instituição, os serviços de atendimento do hospital são afetados, como com a indisponibilidade de serviços, falta de materiais e diminuição da mão de obra.

Quais são as principais causas da glosa?

Na sequência, separamos as principais causas da glosa para você evitar. Confira! 

Informações faltando no prontuário ou registro

O prontuário e registro do paciente são documentos em que são descritos todas as ações feitas por todos os profissionais que tiveram algum envolvimento com o seu tratamento.

Mas em auditorias de contas hospitalares é comum encontrar prontuários e registros sem essas informações completas.

É fundamental reforçar com o time a importância dessas anotações, uma vez que são elas que comprovam que determinado procedimento foi realizado em um paciente e irá liberar o pagamento.

Então, mesmo que o procedimento tenha sido autorizado, se ele não estiver descrito no prontuário, existe um caso de glosa na gestão.

Ausência de prescrição de procedimentos e medicamentos

Atrelado à falta de informações no prontuário ou registro do paciente, entre as causas de glosa está a ausência de prescrição.

É essa informação que confirma se a conduta médica foi realizada, logo, sem os dados referentes às prescrições médicas realizadas, a operadora de saúde não libera o pagamento e gera a glosa. 

Falta de prazos e de checagem pela enfermagem

Quando a prescrição médica é gerada, automaticamente é determinada qual a periodicidade da medicação do paciente.

Por exemplo, existem medicamentos que devem ser tomados uma vez ao dia, a cada 6 em 6 horas ou a cada 8 em 8 horas.

Desta forma, determinar os horários e confirmar que os medicamentos foram administrados no momento certo é de responsabilidade do enfermeiro assistencial.

E é essa checagem feita que comprova que o medicamento ou o procedimento realmente foi efetuado, então, a sua ausência resulta na glosa. 

Os 3 tipos de glosas hospitalares

Os três tipos de glosas hospitalares são: administrativas, técnicas e lineares.

Abaixo, confira em mais detalhes como ocorrem cada uma delas.

1. Glosas administrativas

As glosas administrativas são recusas que envolvem, por exemplo, o preenchimento errado de guias de autorização que são indicadas pela operadora.

Elas também podem ser erros cometidos na hora de digitação e cálculos feitos de maneira incorreta.

Outros exemplos de glosa administrativa são: 

• medicamentos, materiais e procedimentos com erros de digitação;
• falta de guia de autorização de procedimentos médicos feitos por certas operadoras;
• valores de tabelas que dizem respeito a medicamentos, materiais e taxas fora do estipulado em contrato.

Um caso de glosa administrativa costuma ser simples de resolver, pois geralmente basta corrigir os dados e reenviá-los ao convênio.

2. Glosas técnicas

A glosa técnica acontece quando um procedimento médico é contestado e é necessário ter a avaliação de um auditor técnico.

Geralmente ela ocorre quando existe inconsistência em métodos e dados que foram aplicados no atendimento de um paciente, seja nos medicamentos usados ou no período de internação.

Outros exemplos de glosas técnicas são: 

• falta de checagem de medicamentos com horário devido de realização;
• descuidos em relação a medicamentos e procedimentos;
• ausência de prescrição médica para procedimentos de enfermagem;
• não checagem ou desatenção de medicamentos com devido nome e registro profissional por parte do enfermeiro executante;
• anotações feitas a lápis;
• procedimentos de enfermagem feitos sem descrição no prontuário do paciente;
• descrições incompletas sobre a assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.

3. Glosas lineares

A glosa linear também tem relação com a assistência dada ao paciente e se trata da falta de informações capazes de justificar o uso de procedimentos e medicamentos lançados na conta. 

É comum que ela aconteça por conta da ausência de informações do prontuário do paciente ou em anotações de enfermagem que ajudam nas decisões da equipe.

Para evitar glosas lineares, é preciso fazer uma auditoria da glosa que apure propriedades de: 

• triagem;
• indicadores operacionais;
• gastos e processos de pagamento;
• conferência de sistemas de faturamento das contas médicas;
• análise de estatísticas. 

Ações eficazes para controle e redução das glosas

Da digitalização de processos até a implementação de prontuários eletrônicos, confira na sequência algumas ações eficazes para controlar e reduzir a glosa. 

Digitalização dos processos

É obrigatório que pacientes que precisam realizar um exame levem uma requisição médica.

Então, antes de tudo, é feita uma consulta com um especialista para que o exame seja solicitado.

É comum que esse pedido seja feito em uma guia SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia), na qual o médico preenche o nome e o exame solicitado.

E é possível economizar muito tempo contando com o sistema de gestão capaz de completar as informações ou imprimir uma via preenchida da SADT, já que a clínica geralmente é responsável pelo preenchimento de todas as informações de cobrança.

Ou seja, ter um sistema de gestão ajuda a fazer a digitalização do documento e evita que informações sejam perdidas dentro do fluxo.

Atualmente, diversos hospitais e clínicas trabalham com uma alta rotatividade de guias em setores de recepção, laudos e áreas técnicas, algo que aumenta a chance de que guias sejam perdidas, confundidas e até mesmo atrasadas, fazendo com que os procedimentos não sejam considerados pelos convênios.

Controle de autorizações de procedimentos

A base de implementação de um sistema deve ser os mecanismos usados por cada operadora de plano de saúde em contratos individuais ou coletivos.

Ele precisa ser capaz de gerar um alerta ao time em caso de qualquer inconformidade entre o procedimento que foi solicitado e os critérios de controle que precisam ser seguidos pelos convênios médicos.

Aqui estamos falando de aplicar uma alta capacidade de armazenamento para organizar o histórico com todas as validações prévias de procedimentos liberados por cada operadora.

Deste modo, é possível formar um conjunto de dados que irão contribuir para tomar qualquer decisão no futuro.

Lembrando que esse sistema precisa ser integrado e conectado às operadoras para abrir espaço para a autorização eletrônica de exames, principalmente quando falamos de requisições simples e que não precisam de documentos de suporte.

Toda essa conferência eletrônica abre espaço para manter mais a atenção em relação à prescrição de procedimentos críticos e diminuir a glosa hospitalar.

Gestão da qualidade dos laudos

A tecnologia tem um grande potencial para ajudar a rotina de profissionais da saúde na emissão de laudos médicos.

Isso é ótimo porque a glosa geralmente não está relacionada ao tratamento médico, mas sim com a maneira como são feitas as cobranças dos procedimentos, justamente por isso é fundamental cuidar de cada etapa do processo.

Para isso acontecer na prática a melhor sugestão é trabalhar com o sistema de gestão de laudos médicos, que permite fazer o gerenciamento dos mesmos e colaborar para mais eficiência e qualidade dentro da instituição.

Implementação de prontuários eletrônicos

Já ressaltamos algumas vezes ao longo desse artigo que preencher manualmente informações em um prontuário ou em um cadastro de paciente pode gerar vários erros e glosa.

Mas ao usar um prontuário eletrônico é possível evitar esse tipo de falha e garantir que todas as informações estarão corretas e poderão ser acessadas facilmente.

Conclusão

Como você viu ao longo deste artigo, a glosa hospitalar é a ausência de pagamento de operadoras de saúde de itens presentes em contas hospitalares de pacientes após terem sido atendidos.

Isso pode ocorrer por vários motivos, como:

• informações faltando no prontuário ou registro;
• ausência de prescrição de procedimentos e medicamentos;
• falta de prazos e de checagem pela enfermagem.

Mas para evitar esses acontecimentos, você pode tomar algumas iniciativas, como:

• digitalizar os processos;
• controlar autorizações de procedimentos;
• fazer a gestão da qualidade dos laudos;
• implementar prontuários eletrônicos.

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